Bewegen (motoriek) is het gebruikmaken van de motorische vrijheidsgraden van ons lichaam om daarmee doelen te realiseren zoals ons zelf verplaatsen, het manipuleren van objecten, communiceren met medemensen. Maar ook uiting van emoties. (Smits-Engelsman, Steenbergen, van Galen, 2000).
Een belangrijk aandachtsgebied bij het onderzoek voor kinderen met DCD is het beschrijven van de kwaliteit van bewegen. Al jaren lang wordt geprobeerd de factoren te benoemen die een kwalitatief normale beweging beschrijven. Termen als efficiënt, doelgericht, vloeiend, geïsoleerd en gedissocieerd met een goede timing, plaatsing, krachtsregulatie worden gebruikt om de kwaliteit van het bewegen te beschrijven. Flexibiliteit, balans, coördinatie, kracht en uithoudingsvermogen zijn fysieke functies die aan deze bewegingsuitvoering ten grondslag liggen.
Het zomaar observeren van een motorische handeling biedt eigenlijk niet genoeg aanknopingspunten voor een motorische probleemanalyse en behandeling. Succes of gebrek in motorisch bewegen is een zaak van vele oorzaken en factoren. Immers, zoals Smits-Engelsman, Steenbergen en van Galen het beschrijven:

'De uiterlijke waarneembare handeling is het gevolg van vele cognitieve, neuronmusculaire en biomechanische processen die elkaar kunnen verstoren, aanvullen en gedeeltelijk compenseren'.

Hoe deze processen invloed op elkaar uitoefenen is erg complex en ook moeilijk voor te stellen voor iemand zonder bewegingsbeperking. De meeste bewegingstaken die we in het dagelijks leven uitvoeren, hebben waarschijnlijk al miljoenen keren herhaald onder de meest uiteenlopende omstandigheden. Je zou kunnen zeggen dat dagelijkse bewegingstaken verregaand geautomatiseerd zijn. Wanneer we nieuwe bewegingstaken moeten leren, worden we ons pas bewust van de complexiteit van deze processen. (Denk aan bijvoorbeeld de eerste keer op schaatsen of het leren bespelen van een muziekinstrument).

Het observeren van de kwaliteit van bewegen bij kinderen met DCD is ook geen eenvoudige klus. Facetten die van belang zijn bij deze observatie hebben betrekking op de timing en krachtregulatie, op aanpassingsmogelijkheden aan de fysieke effecten van het bewegen in onze leefwereld (de context) en aan onze lichaamseigen mogelijkheden, maar ook op de efficiëntie van het gebruik van die mogelijkheden (Smits-Engelsman, Steenbergen, van Galen, 2000).

Diagnostiek en Assesment: Bij de diagnostische benadering wordt gekeken wat het kind wel of niet kan. Dit gebeurt met behulp van het afnemen van klinimetrische tests. De meest gebruikte testen voor het beoordelen van het motorisch niveau staan beschreven in hoofdstuk 2. Door middel van deze tests wordt gekeken welke motorische vaardigheden het kind al dan niet beheerst en deze gegevens worden vervolgens te vergelijken met 'de normgroep'. In feite het beantwoorden van de vraag op welk motorisch niveau, een kind zit en wordt er met name gekeken het eindproduct van motorisch handelen. Diagnostiek wordt ook wel product benadering genoemd.

Assesment daarentegen is meer gericht op de vraag waarom een kind bepaalde vaardigheden niet kan uitvoeren. En welke processen bijdragen tot de problemen bij het uitvoeren van specifieke vaardigheden. Het is dus meer een procesgerichte benadering, omdat het accent meer ligt op het bestuderen van de processen die aan de grondslag liggen van een verstoorde taakuitvoering (Galahue & Ozmun, 1989). Dit bestuderen en beoordelen van deze processen wordt ook wel procesdiagnostiek genoemd. Het beschrijven van de motoriek heet 'motometrie'.

Procesdiagnostiek In de procesgerichte diagnostiek houdt zich dus voornamelijk bezig met de vraag waarom er een motorische achterstand is zoals bij kinderen met DCD. Hierbij tracht men te analyseren welke motorische processen bijdragen aan de slechte motorische resultaten. Het observeren van de bewegingsuitvoering geeft een indicatie over de moeilijkheidsgraad en de mate van inspanning die het kost om de beweging uit te voeren. Hierbij wordt gelet op uitvoeringsaspecten, zoals de mate van cocontractie of zelfs verkramptheid, de hoeveelheid meebewegingen of zelfs geassocieerde reacties in het lichaam, het vloeiende of juist rukkerige bewegingsverloop. (Smits-Engelsman, van Galen, Hulstijn, 1997)

Het doel van het procesgericht onderzoek is dat men een duidelijke beschrijving krijgt van hoe de motorische vaardigheden worden uitgevoerd, maar dus ook waarom ze eventueel afwijkend zijn. Deze omschrijving is van belang voor het verkrijgen van een heldere behandelindicatie en voor het opstellen van een concreet behandelplan.

Belangrijke vragen die men bij het procesgerichte onderzoek moet kunnen beantwoorden zijn:

• Wat is de hulpvraag van de patiënt?
• Welke vaardigheden beheerst hij wel en welke niet?
• Hoe voert de patiënt de beweging uit?
• Welke bewegingsoplossingen zijn gevonden?
• Welke optimale kenmerken heeft de bewegingsuitvoering?
• In welke situatie kan de patiënt bepaalde dingen net wel of net niet, met andere woorden wat is het beheersingsniveau? (bijvoorbeeld; is de taak uitvoerbaar met en zonder visuele controle, als het kind is gewaarschuwd, of ook onverwachts, vraagt de taak veel aandacht of is uitvoering tijdens een dubbeltaak mogelijk?)
• Kunnen de situatie en taak zo worden gemanipuleerd dat motorische vaardigheden wel kunnen worden uitgelokt?
• Wat zijn observeerbare, kwalitatieve aspecten van de beweging?
• Waarom beweegt het kind op deze manier?
• Waarom lukt het niet een bepaalde handeling uit te voeren?
• Welke processen zijn gestoord of op welk niveau zijn de stoornissen gelokaliseerd die het getoonde motorisch gedrag veroorzaken? (bijvoorbeeld een niet aangepaste spierspanning, door gebrek aan inzicht in de situatie)
• Wat zijn de opvoedkundige(zorginhoudelijke) aspecten waaraan een fysiotherapeut een bijdrage kan leveren en hoe verhouden deze zich tot de opvoedkundige aspecten die niet op het terrein van de fysiotherapeut liggen? (bijvoorbeeld; op het terrein van de ergotherapie, de leerkracht, de ouders, etc.) (Smits-Engelsman, van Galen, Hulstijn, 1997)

Het is duidelijk dat al deze vragen niet alleen met productgericht onderzoek te beantwoorden zijn, maar dat men zich hierbij specifiek moet richten op de onderliggende processen van de motoriek. Het Proces georiënteerde onderzoek vormt vervolgens ook een leidraad voor het formuleren van een concrete doelstelling en het nemen van beslissingen qua interventie strategie.

Het opstellen van een interventieplan zal dan ook geschiedden vanuit een kenniskader waarin rekening wordt gehouden met zowel cognitieve, motivationele, emotionele, neuromusculaire als biomechanische processen. De punten die van belang zijn voor het opstellen van een behandelplan komen ter sprake in het volgende hoofdstuk: De Doelstelling.

Om de motoriek van kinderen met DCD goed te kunnen observeren en beoordelen op de kwaliteit is het van belang dat men voldoende parate kennis bezit op het gebied van de normale motorische ontwikkeling van kinderen. Het vergt te veel tijd en ruimte om in deze scriptie uitgebreid in te gaan op de normale motorische ontwikkeling van kinderen. Voor een goed overzicht van de normale motoriek bij kinderen verwijs ik naar hoofdstuk 6 van het boek Kinderfysiotherapie (blz. 127 e.v.) en voor uitgebreider informatie naar de boeken 'Motorische ontwikkeling van kinderen' deel 1 en 2 van Netelenbos.

Onderzoek van Touwen (1993) en van Silva en Ross(1980) hebben laten zien dat lichte motorische stoornissen gedurende de vroege ontwikkeling (tot een jaar of 6) zich niet stabiel uiten. Duidelijk afwijkende motoriek die hier rond de 0,2 tot 4 jarige leeftijd werd gevonden, verdween in 30- 60 % van de gevallen weer na een paar jaar, terwijl er weer nieuwe gevallen ontstonden: Kinderen waarbij eerst de ontwikkeling van de motoriek normaal verliep kunnen een paar jaar later alsnog lichte stoornissen hebben ontwikkeld, zonder aanwijsbare tussenliggende complicaties.
Is vanaf 6 jaar nog steeds sprake van achterstand in de motorische ontwikkeling, dan is dit in de meeste gevallen wel persisterende problematiek. Dit blijkt ook uit een aantal follow-up studies die aantonen dat kinderen die op 6 tot 12-jarige leeftijd over onvoldoende motorische vaardigheden beschikten 50-80% als tiener nog (soms lichte motorische problemen hadden. (Losse e.a., 1991; Geuze & Börger, 1993; Cantell, Smyth & Ahonen, 1994).

Uit het bovenbeschreven blijkt dus dat problemen in motorische vaardigheden pas vanaf een jaar of zes eigenlijk als een eventueel 'blijvend' probleem kan worden gezien. Vandaar dat voor het bestuderen van de kwaliteit van motorische vaardigheden bij kinderen met DCD hier eventueel de ondergrens mag worden gelegd. Ook het AKFTNOZ houdt rekening met een ondergrens. Dit onderzoeksformulier gaat uit van kinderen vanaf 4 jaar.

Hier onder een overzicht van de processen die ten grondslag liggen aan de motorische vaardigheden.

Coördinatie
Zoals misschien al duidelijk is geworden hebben de voornaamste problemen bij kinderen met DCD te maken met de planning, aansturing en uitvoering van de motoriek. We hebben al kunnen lezen dat bij motoriek verschillende processen en systemen zijn betrokken. En dat dit geheel als een zeer complex geheel kan worden beschouwd. Voor goede motoriek is goede bewegingscoördinatie nodig.
Coördinatie werd in 1967 door Bernstein omschreven als:

'The coordination of movement is the process of mastering redundant degrees of freedom of the moving organ into a controllable system'

Binnen het systeem zijn dus veel vrijheidsgraden waar rekening mee moet worden gehouden. Voor het uitvoeren van een bewegingstaak zal men die vrijheidsgraden moeten inperken, zodanig dat functioneel motorisch gedrag ontstaat. Dit gedrag kan in drie aspecten worden onderscheden (Newell,1986)

• Coördinatie; dit betreft de inperking van de mogelijkheden (vrijheidsgraden) van het perceptuo- motorisch systeem, zodanig dat gericht gedrag ontstaat. Centraal hierin staat het begrip inperking.
• Controle; dit bepaalt hoe de gekozen coördinatie wordt uitgevoerd. Daarmee wordt bijvoorbeeld de snelheid ingesteld waarmee de beweging wordt uitgevoerd.
• Vaardigheid; dit is de optimale paramatisering van die controle. Dat wil zeggen dat het perceptuo- motorisch systeem nu optimaal is afgestemd op het doel van de beweging.

Coördinatie is ook afhankelijk van beperkingen (in het Engels 'constrains'). Dit kunnen bijvoorbeeld mechanische beperkingen (van een gewricht), de beperkte kracht van en spier, de beperkte snelheid van informatieverwerking, enz. zijn. Er kunnen ook beperkingen zijn op het gebied van de taak of vanuit de omgeving. Er worden drie soorten constrains onderscheden (Newell, 1986)

• Systeembeperkingen (organismic constrains) zijn beperkingen die gebonden zijn aan het perceptuo- motorische systeem. Zij kunnen op elk niveau van het systeem aanwezig zijn. De systeembeperkingen kunnen worden onderverdeeld structurele en functionele beperking. Structureel; beperking is min of meer constant, verandert slechts langzaam in de tijd. Functioneel; veranderen sneller in de tijd. (bijvoorbeeld synaptische verbinding in het zenuwstelsel)
• Omgevingsbeperkingen (environmental constrains) geven de invloed van externe factoren op motorische coördinatie en controle weer. Voorbeelden zijn zwaartekracht, tegenwind, mist, gladde ondergrond.
• Taakbeperkingen (task constrains) duiden op de specifieke eigenschappen van de taak welke een bepaald soort coordinatie en controle vergen. De taakbeperkingnen hebben enerzijds te maken met het doel van de taak en anderzijds met de omgeving waarin men het doel wil verwezenlijken.

Schematisch kan dit worden weergegeven in het volgende model:

Coördinatie en controle als functie van de interactie tussen organisme, omgeving en taak (naar Newell, 1986)

Individu, omgeving en taakeis
Motorisch bewegen is over het algemeen een doelbewuste handeling. Hoe de uitvoering van de handeling er uiteindelijk uit ziet hangt dus af van de hier boven vermelde drie factoren; het individu (in ons geval het kind met DCD), de omgeving en de taakeis. Deze drie factoren bestaan uit kenmerken die veranderlijk kunnen zijn. Kenmerken van het individu noemen we ook wel interne kenmerken, en kenmerken van de omgeving en de taakeis zijn externe kenmerken.

Het individu
Er zijn tussen kinderen onderling erg veel verschillen (met name tussen DCD kinderen!). Shumway- Cook en Woollacot (2001) onderscheiden drie systemen die binnen ieder individu de uitvoering van de beweging bepalen: Het actiesysteem, het waarnemingssysteem en het cognitieve systeem. De samenwerking tussen deze drie systemen maakt dat bewegingen doelgericht en doeltreffend kunnen zijn.

Het actiesysteem zorgt er voor dat alle factoren die nodig zijn voor het bewegen (de actie) , in de juiste dosering en volgorde worden aangestuurd.

Het waarnemingssysteem verschaft informatie over de toestand van het lichaam en de omgeving. Zowel tactiel als visueel en auditief.

Actie en perceptie staan in directe relatie met het cognitieve systeem. Het cognitief systeem betreft onder andere aspecten zoals aandacht, motivatie en emotie bij bewegen. Het cognitief systeem maakt gebruik van gegevens uit de waarneming over de toestand van het eigen lichaam en de omgeving om tot doelgerichte acties te komen en lopende acties bij te stellen.

De samenwerking tussen deze drie systemen maakt dat bewegingen doelgericht en doeltreffend kunnen zijn. Cognitie, perceptie en actie zijn niet te scheiden componenten van een dynamisch flexibel, functioneel systeem. (Smits-Engelsman, van Tuijl, 1998)

De omgeving
Onder de omgeving worden alle externe kenmerken bedoeld die van invloed kunnen zijn op het individu. Dit hangt dus af van de locatie waar het individu zich bevindt in combinatie met de aanwezigheid van andere personen, dieren en/ of materialen.

De taakeis
De taakeis betreft de taak die een persoon zichzelf opdraagt of die door een ander wordt opgedragen.

Kort samengevat: Bij het stellen van de analytische vraag; "Waarom beweegt het kind zo?´ Dient de interactie tussen kindkenmerken, omgevingskenmerken en taakeisen altijd te worden meegewogen. (Smits- Engelsman, van Tuijl, 1998)

Voor het bestuderen van motorisch gedrag moeten we weten welke onderliggende processen hier op van invloed (kunnen) zijn. De verzameling van perceptuele en motorische mogelijkheden beschrijft het functioneel motorisch gedrag.
Schematisch kan dit alsvolgt worden weergegeven:

Schematische weergave van de vorming van functioneel motorisch gedrag door de invloed van beperkingen (constraints).

Als we motorische vaardigheden willen observeren, kunnen we ze onderverdelen in verschillende perceptuo- cognitieve en motorische systemen. We kunnen de volgende subsystemen onderscheiden:

• Het kinesthetische systeem (spierspoeltjes en andere sensoren voor positie, snelheid kracht van de spier.
• Het visuele systeem
• Het evenwichtssysteem
• Het cognitieve en geheugensysteem
• Het motorisch effectorsysteem (spieren, motoneuronen, enz. )

Deze subsystemen spelen allen een rol in de processen die ten grondslag liggen aan de (perceptuo-) motorische vaardigheden. Het analyseren van deze deelprocessen vormen mede de basis voor ons inzicht in motiorische stoornissen, de diagnostiek daarvan en de mogelijkheden voor behandeling.
De specifieke subsystemen staan hier onder kort beschreven. Tevens wordt aangegeven wat onderzoek bij DCD-kinderen heeft opgeleverd.

Kinesthesie
Het positie en snelheidsgevoel van de lichaamsdelen. Deze is afkomstig van receptoren in de spieren, gewrichten en pezen. Deze receptoren geven informatie over positie en snelheid van de ledematen, over de houding en over uitgeoefende kracht. Deze informatie wordt benut voor de planning en controle van (doelgerichte) bewegingen. Kinesthesie is onderdeel van de propriocepsis, waarin ook andere (o.a. vestibulaire) informatie bijdraagt aan het positie- en snelheidsgevoel.
Om positiegevoeligheid te meten kunnen verschillende test worden gedaan waarbij de visuele controle over de stand van ledematen en gewrichten wordt uitgeschakeld.

Kinsethetische waarneming en DCD
Laszlo e.a. Rapporteerden in 1988 in ee aantal studies bij kinderen met DCD dat ongeveer 75% een onvoldoende nauwkeurige kinesthesis heeft. Zij zien dit ook als een belangrijke oorzaak voor DCD. Uit onderzoek van Sims, Henderson, Hume & Morton blijkt dat training van kinesthesis een positief effect heeft op algemene motorische vaardigheden, maar dit is niet specifiek, omdat uit deze onderzoeken bleek dat ook een andere motorische training de algemene motorische vaardigheden verbeterde.

Visuele systeem
Hoe goed visuele informatie en feedback gebruikt kan worden binnen de perceptuo-motorische vaardigheden hangt voor een groot deel af van de kwaliteit van de visuele waarneming. De mate waarin de visuele waarneming een rol speelt, kan worden bestudeerd door taken zowel met ogen open als met ogen dicht te laten uitvoeren. Met de ogen dicht is men voor de taakuitvoering weer sterk afhankelijk van andere perceptuele waarneming, zoals proprioceptieve feedback. Bij veel taken is de visuele informatie juist essentieel, zoals bij het vangen van een bal. Zonder visuele feedback is dit (haast) niet mogelijk. In veel andere taken is visuele informatie meestal dominant, en is de kwaliteit van bewegen hier erg van afhankelijk. Foutieve waarneming van grootte of afstanden van voorwerpen in de ruimte zal tot gevolg hebben dat doelgericht bewegen in de ruimte onnauwkeurig is. Men zal tegen voorwerpen aan lopen, of mis grijpen bij het pakken.
De visuele waarneming is vanaf de schoolleeftijd (een jaar of 6) voldoende ontwikkeld, als het gaat om de grootte van het visuele veld en accxomoderen, Visus, diepte zien en oog- hand coördinatie daarentegen, blijven nog verder verbeteren tot ongeveer 12 jaar. (Gallahue & Ozmun, 1989).

Visuele waarneming en DCD
Uit een onderzoek van Mon-Willemns, Pascal & Wann uit 1994 blijkt dat kinderen met DCD geen afwijkingen vertoonden met betrekking tot aspecten als visus, visueel veld, stereoacuity, convergeren en accommoderen. We mogen dus aannemen dat kinderen met DCD over het algemeen goed zien.
Onderzoek naar aspecten van visuele discriminatie van lijnlengte, vorm, grootte en richting laat duidelijke verschillen zien tussen kinderen met DCD en controle kinderen. (Lord & Hulme, 1987, 1988).
Ondanks deze conclusies van Lord en Hulme is er echter geen relatie met algemene motorische vaardigheden, ook niet bij kinderen die de grootste motorische ontwikkelingsachterstand hebben (Henderson, Barnett & Henderson, 1994). De visuele discriminatiestoornis en de motorische stoornissen komen dus naast elkaar voor. Deze stoornis kan dus niet worden gezien als (mede) oorzaak van DCD.

Evenwichtssysteem
Evenwicht wordt algemeen beschouwd als basis voor het motorisch functioneren. Het is dan ook een voorwaarde voor een groot aantal grof motorische vaardigheden, zoals bijvoorbeeld lopen en fietsen. Tevens is dit systeem nodig voor houdingsstabilisatie bij fijn motorische vaardigheden, zoals schrijven. Bij dit perceptuo- motorisch systeem is het evenwichtsorgaan voor een groot deel betrokken. Op basis van perceptuele informatie voeren de houdingsspieren de juiste correcties uit, welke zijn gericht op herstel, dan wel handhaven van het evenwicht.
Er wordt vaak onderscheid gemaakt tussen statisch en dynamisch evenwicht. Statisch wil zeggen: stilstaand, bijvoorbeeld op 1 been.
Dynamisch betekent 'in beweging', bijvoorbeeld lopen over een lijn of fietsen.
Het grote verschil tussen deze twee is dat bij statisch evenwicht beperkte correctiemogelijkheden zijn , terwijl dynamisch evenwicht meer mogelijkheden tot correctie kent, maar daarentegen wel een complexere coördinatie vereist.

Deze perceptuele informatie is niet alleen afkomstig van het evenwichtsorgaan, maar ook van de visuele perceptie en propriocepsis. Onvoldoende statisch evenwicht kan dan ook verschillende oorzaken hebben:

1. de waarnemingsdrempel kan te ongevoelig zijn, waardoor correcties te laat worden uitgevoerd. Dit kan men concluderen indien met ogen dicht het evenwicht slechter is dan de norm, en met ogen open normaal. Statisch evenwicht is hierbij met ogen open doorgaans beter dan met ogen dicht.
2. De integratie van visuele informatie en die van het evenwichtsorgaan kan onvoldoende tot stand komen of strijdig zijn, waardoor verkeerde correcties worden uitgevoerd. Indien met ogen dicht het evenwicht normaal is, en met ogen open niet, is de ze conclusie gerechtvaardigd.
3. Op basis van juist waargenomen afwijkingen van het evenwicht worden onjuiste of trage correcties uitgevoerd. Dit is dan waarschijnlijk het geval indien zowel met ogen open als met ogen dicht het evenwicht gestoord is.

Meer gecompliceerde evenwichtsstoornissen laten we verder ter zijde.
Bijdrage van kinesthetische informatie aan het handhaven van statisch evenwicht is ook belangrijk (bleek uit onderzoek van Daarnaast is de kinesthetische informatie ook belangrijk voor het dynamisch evenwicht.
Bij een normale ontwikkeling hebben kinderen van 6 jaar al een goed statisch evenwicht dat bestand is tegen lichte verstoringen. (Foudrait, Di Fabio & Anderson, 1993). Verdere verbetering volgt tot ongeveer 12 jaar.

Evenwicht en DCD
Een algemene bevinding is dat een groot deel (50 - 90%) van de kinderen met DCD, problemen heeft met het statisch evenwicht met de ogen open volgens de Test of Motor Impairment. Een klein deel van deze kinderen heeft problemen met het dynamisch evenwicht (Losse e.a., 1991; Geuze & Börger, 1993). Systematisch onderzoek naar oorzaken heeft verder nog niet plaatsgevonden. Waarschijnlijk is echter de traagheid van de kinderen met DCD de reden dat de motorische correcties te laat worden uitgevoerd, waardoor ze eerder hun evenwicht verliezen.

Het cognitieve en geheugensysteem
Bij de voorbereiding en controle van bewegingen spelen cognitieve en geheugenprocessen een belangrijke. De geheugenprocessen die betrokken zijn bij motorische taken kan men onderscheiden in een visuele en een motorische component. Het visueel- motorische geheugen bevat ruimtelijke informatie over de omgeving die van belang is voor de motorische taak. De visuele informatie wordt hierbij opgeslagen in het korte termijngeheugen. Later vindt eventueel opslag in het lange termijngeheugen plaats.
Door bewegingen tijdens het oefenen regelmatig te herhalen gaat men uit van het ontstaan van een motorisch geheugenspoor, waarbij de kenmerken van de beweging zijn vastgelegd in het lange termijn geheugen.
De ontwikkeling van dergelijk geheugenspoor van bewegingen vormt de basis voor het automatiseren van bewegingen. Geautomatiseerde bewegingen worden gekenmerkt doordat ze weinig voorbereiding behoeven en weinig controle, ze vergen weinig aandacht en cognitieve belasting. Dit brengt ons bij de cognitief motorische processen. Hier vindt in belangrijke mate de selectie, de integratie en coördinatie van de informatie en de subsystemen plaats. Deze processen kunnen dan ook alleen op indirecte wijze worden bestudeerd.

Motorisch geheugen en DCD
Over dit onderwerp zijn nog lang niet alle aspecten onderzocht. Het visueel motorisch geheugen is wel onderzocht in een tekentaak voor kinderen met DCD van 9 - 12 jaar (Dwyer & Mc Kenzie, 1994). Hierbij werd gevonden dat kinderen met DCD slechter visuele informatie 'vast houden' dan de kinderen uit de controlegroep. Er treedt (op korte termijn) dus sneller verlies van visuele informatie op.

Het motorisch effectorsysteem
Het motorisch effectorsysteem bestaat uit het bewegingsapparaat (spieren botten etc. ) en het perifere deel van het zenuwstelsel dat de spieren innerveert via de efferente banen (motoneuronen etc.)
Bij de definitie DCD wordt uitgegaan dat er geen sprake is van een spierziekte of een neurologische aandoening. We kunnen er daarom van uit gaan dat dit systeem intact is. Wel kunnen er individuele verschillen zijn met betrekking tot de spiertonus en de maximale kracht.

Het motorisch effectorsysteem en DCD
Bij een deel van de kinderen met DCD komt hypotonie voor (Schoemaker, 1992), terwijl ze ook lagere explosieve krachten kunnen genereren. Welke gevolgen dat heeft voor de algemene motorische vaardigheden is onbekend. Kinderen met DCD zijn trager en variabeler in hun bewegingen. (Geuze & Kalverboer, 1987, 1994; Henderson, Rose & Henderson, 1992). Ook zijn kinderen met DCD gemiddeld meer variabel dan de controle kinderen in tapping taken, als het gaat om 'timing' (Geuze & Kalverboer, 1987; 1994; Lundy-Ekman e.a., 1991; Williams e.a., 1992). Maar ook als het gaat om de nauwkeurigheid van krachtdosering. (Lundy-Ekman e.a.,1991).
Deze variabiliteit van kinderen met DCD wordt door deze onderzoekers in verband gebracht met een zekere ruis in het zenuwstelsel.

Een volledige beeld van de precieze werking van coördinatie en controleprocessen is op veel gebieden nog niet onderzocht of onbekend. Een beschrijving van het perceptuo-motorische systeem zal voor zover noodzakelijkerwijs onvolledig blijven.

Iedere motorische handeling komt tot stand door het inschakelen van een aantal psychologische, neurofysiologische en bio-fysiologische processen. In de procesgerichte diagnostiek analyseert men dus welke processen oorzakelijk zijn aan de beperkte vaardigheden.

Het analyseren kan gebeuren aan de hand van fundamentele vaardigheden, bijvoorbeeld: lopen, rennen, klimmen, huppen, gooien en vangen. Of manipulatieve bewegingspatronen. Bijvoorbeeld; manipuleren van spelmateriaal, tekenen, schrijven, openen en dicht maken van knopen, ritsen en veters.
Zoals we in de vorige paragrafen hebben kunnen lezen zijn verschillende beperkingen (constrains) van invloed op de uiteindelijke motorische vaardigheden. Deze worden onderverdeeld in beperkingen op het gebied van de kindskenmerken, de omgevingskenmerken en de taakeisen.
Op het niveau van het kind kunnen we motorische systemen onderverdelen in perceptuo- cognitief en motorische subsystemen: De kinesie, visus, evenwicht, cognitief vermogen en het motorisch effectorsysteem.
Daarnaast spelen op dit niveau ook psychosociale factoren een rol, zoals: IQ, karakter, temperament, aandacht etc.
De beperkingen van omgeving en de taakeisen laat ik nu verder ter zijde.

De uitdaging van het kinderfysiotherapeutisch onderzoek is dan ook het leren begrijpen van (het gebrek aan) de relatie tussen motorische beperkingen en de (daartoe verantwoordelijke?) onderliggende processen.
Voor de kinderfysiotherapeut is het de kunst om de belasting over de verschillende systemen op te voeren. De gedachte achter deze werkwijze is dat de taakmanipulatie een extra groot effect zal hebben als er een stoornis aanwezig is in het belaste proces.

Uiteindelijk beschrijft de fysiotherapeut wat zijn uiteindelijke bevindingen zijn. Het observeren, beoordelen en beschrijven van kwaliteit van de motoriek bij kinderen (dus in feite ' het beschrijven wat je ziet') wordt motoscopie genoemd.
Tijdens dit beschrijven gaat men uit van de normale ontwikkelingsfasen voor motorische vaardigheden van kinderen. Men probeert allereerst te beschrijven op welke onderdelen zij afwijken van 'de standaard'. Hoe zij de beweging (eventueel aangepast) uitvoeren. En welke achterliggende processen hier aan ten grondslag liggen, dus het waarom van deze afwijkende motoriek.

Voort het beschrijven van de vaardigheden kan men zich de volgende vragen stellen:

• Wat kan het kind?
• Hoe voert het kind de beweging uit?
• Waarom beweegt het kind op deze manier?
• Welke compensatoire middelen of strategieën gebruikt het kind om het bewegingsprobleem alsnog op te lossen?

De onderliggende processen die achtereenvolgens betrokken zijn bij het uitvoeren van een motorische handeling worden in 1995 door Hulstijn e.a. beschreven en in schema gezet:

Deze processen zijn ook terug te vinden in het Model van Actie. Dit model beschrijft de motorische zelfregulatie van het motorisch bewegen uitgebreider dan in het schema van Hulstijn. De organisatie van dit model verwijst naar het idee dat onze handelingen een hiërarchische structuur kennen. Het model schematiseert dan ook de relatie tussen cognitieve en motorische processen die van invloed zijn op het motorisch handelen. De bepalende factoren van de hierbij betrokken processen zijn van cognitieve, sociale en culturele aard.
Het zal voor de draad van het verhaal te uitgebreid worden om hier verder op in te gaan. Voor verdere uitleg van dit model wil ik verwijzen naar § 3.2 op bladzijde 46 van het boek kinderfysiotherapie.

Het beschrijven van de motorische vaardigheden kan geschiedden vanuit handelingsaspecten uit de handelingsgeorienteerde benadering. Hierbij gaat men uit van één problematische handeling waar het kind met DCD in het dagelijks leven hinder ondervindt. Deze handeling wordt in zijn totaliteit onderzocht en beschreven aan de hand van de volgende handelingsaspecten:

Sequentie:
een opeenvolging van handelingen in de tijd. Het gaat hier om handelingen die voorafgaan en volgen op de problematische handeling.

Nesting:
is de individuele eigenheid van bewegen; een beschrijving van alle in de probleemhandeling geneste, zowel gewenste als gerealiseerde bewegingshandelingen en houdingen. Bij het beschrijven van nesting dienen alle bewegingshandelingen (houdingen en bewegingen) en de overgangen hiertussen systematisch te worden beschreven.

Betekenisvolle omgeving:
een beschrijving van de voor de problematische bewegingshandeling en houding relevante omgeving, waaronder ook de sociale omgeving.

Wijze van handelen:
Een beschrijving van de bewegingshandeling in termen van tijdruimtelijke verhoudingen, bijv.; achterwaarts, voorwaarts en snel of langzaam.
Nesting en de wijze van handelen kunnen goed in combinatie beschreven worden.

Beperkende factoren:
De beschrijving van lichaams- en omgevingsfactoren die van beperkende aard zijn op de problematisch handeling.

Hulpmiddelen bij observatie
Bij het beoordelen van de kwaliteit van bewegen moet vaak (tegelijkertijd) op veel verschillende aspecten van het bewegen letten. Zeker in het begin van een onderzoek is het raadzaam om voor het observeren van de motoriek (bijvoorbeeld fundamentele vaardigheden) een extra hulpmiddel te gebruiken. Men zou dan kunnen kiezen voor een video opname waarmee nadien eventueel de vaardigheden nog eens extra geobserveerd en beoordeeld kunnen worden. Daarnaast zijn videobeelden goed vergelijkingsmateriaal voor evaluatie momenten.

We hebben al eerder kunne lezen een kind met DCD eigenlijk niet met een ander te vergelijken is. Problemen komen in zeer wisselende mate voor. Om toch een soort van overzicht te creëren kunnen we kinderen met DCD op grond van onderzoek onderverdelen in vijf clusters. In deze clusters onderscheid worden gemaakt van subgroepen die telkens een specifiek profiel van stoornissen beschrijven:

• Kinesthetische perceptie en grove motoriek, bij een goede statische balans en fijne handvaardigheid. Deze kinderen lijken een dubbel probleem te hebben, waarbij visuele controle de gebrekkige kinesthesie compenseert en er toch een goede handvaardigheid kan zijn.
• Statische balans, bij goede visuele perceptie en visuomotorische vaardigheid. Het evenwichtsprobleem lijkt bij deze kinderen aan de grondslag te liggen van de motorische onhandigheid.
• Algehele perceptuo-motorische problematiek, primair van perceptuele aard.Hier lijkt de gebrekkige visuele en kinesthetische perceptie oorzaak voor de achterblijvende motorische vaardigheden.
• Visuele perceptie en visuomotorische problematiek, bij goede kinesthesie. Waarschijnlijk is hier primair sprake van een probleem in visuele perceptie, met gevolg voor de fijne motoriek.
• Grove en fijne motoriek en balans, bij goede kinesthetische perceptie. Hier lijkt primair sprake te zijn van een motorisch probleem.

Kinderen met DCD vertonen met name problemen bij het controleren en coördineren van motorische vaardigheden. Vandaar dat de kwaliteit van bewegen een belangrijk onderdeel is binnen het onderzoek van deze doelgroep.
De uiterlijke waarneembare handeling is het gevolg van een complexe wisselwerking tussen vele cognitieve, neuromusculaire en biomechanische processen.
Bij procesgericht onderzoek tracht men inzicht te verkrijgen in de (dys-) functie en onderlinge (samen-) werking van deze onderliggende processen.
Procesdiagnostiek houdt zich voornamelijk bezig met de vraag waarom er zich een motorisch probleem voordoet.
Factoren die van invloed zijn op de coördinatie zijn: omgevingsbeperkingen, taakbeperkingen en systeem-(of individuele)beperkingen. Deze beperkingen worden ook wel constraints genoemd.
Beperkingen binnen het individu kunnen worden onderzocht op het gebied van de perceptuo-, cognitief- of motorische systemen: kinesthesie, visus, evenwichtsysteem, cognitief geheugensysteem en het motorisch effectorsysteem.